Doença Celíaca

A doença celíaca (também conhecida como enteropatia glúten-induzida) é uma patologia autoimune que afeta o intestino delgado de adultos e crianças geneticamente predispostos, precipitada pela ingestão de alimentos que contêm glúten. A doença causa atrofia das vilosidades da mucosa do intestino delgado, causando prejuízo na absorção dos nutrientes, vitaminas, sais minerais e água.

Os sintomas podem incluir diarréia, dificuldades no desenvolvimento (em crianças) e fadiga, embora possam estar ausentes. Além disso, diversos sintomas associados em todos os sistemas do corpo humano já foram descritos.

A doença é muito comum, afetando aproximadamente 1% das populações Indo-européias, embora seja significativamente não-diagnosticada, já que na maioria dos portadores ela causa sintomas mínimos ou ausentes. Ocorre mais comumente em mulheres, na proporção de 2:1 e é mais comum em parentes de primeiro grau de portadores.

Já foi também chamada de espru celíaco, espru não-tropical ou enteropatia glúten sensível, nomes que ainda aparecem em algumas referências sobre o assunto.

Sinais e sintomas

Os sintomas clássicos da doença celíaca incluem diarréia, perda de peso (ou falta de crescimento nas crianças) e fadiga, mas mesmo a doença celíaca sendo uma doença dos intestinos principalmente, os sintomas relacionados aos intestinos podem ser limitados ou até mesmo ausentes. Alguns pacientes são diagnosticados com sintomas relacionados à absorção diminuída de nutrientes ou com vários outros sintomas que, embora estatisticamente relacionados, não possuem clara relação com o mal funcionamento dos intestinos. Dada esta vasta gama de possíveis sintomas, a tríade clássica de sintomas não é mais uma obrigação para o diagnóstico.

As crianças entre os 9 e 24 meses tendem a apresentar sintomas intestinais e problemas de crescimento logo após a primeira exposição a produtos que contenham glúten. Crianças mais velhas podem ter mais problemas relacionados à má-absorção e problemas psicosociais, enquanto adultos geralmente têm problemas de má-absorção. Muitos adultos com a doença mais sutil possuem somente fadiga ou anemia.

[editar] Gastrointestinais

A diarréia característica da doença celíaca é pálida, volumosa e mal-cheirosa. Podem também estar presentes dor abdominal e cãibra, distensão abdominal (devido à produção fermentativa de gases intestinais) e úlceras na boca. Assim que os intestinos se tornam mais lesados, uma grau de intolerância à lactose pode se desenvolver. Entretanto, a variedade de sintomas gastrointestinais que podem estar presentes em pacientes com doença celíaca é grande, e alguns podem ter um hábito intestinal normal ou mesmo ter constipação. Frequentemente os sintomas são atribuídos à síndrome do intestino irritável, somente sendo reconhecido posteriormente a doença celíaca. Uma pequena proporção dos pacientes com sintomas desta síndrome possuem a doença celíaca, logo um exame minucioso pode ser necessário.

A doença celíaca leva a um risco aumentado de adenocarcinoma e linfoma do intestino delgado, que pode diminuir aos padrões normais com a dieta adequada. A doença quando presente por muito tempo pode levar a outras complicações, como a jejunite ulcerativa (formação ulcerativa do intestino delgado) e um estreitamento como resultado das cicatrizações.

Relacionados à má-absorção

As mudanças no intestino o tornam menos capaz de absorver nutrientes, minerais e as vitaminas lipossolúveis A, D, E e K.

• A dificuldade em absorver carboidratos e gorduras pode causar perda de peso (ou dificuldades de desenvolvimento nas crianças) e fadiga ou falta de energia.
• Pode ser desenvolvida anemia de diversas formas: a má-absorção de ferro pode causar anemia ferropriva e a má-absorção de ácido fólico e vitamina B12 pode dar origem a uma anemia megaloblástica.
• A má-absorção de cálcio e vitamina D (e o hiperparatireoidismo secundário compensatório) pode causar osteopenia (conteúdo mineral do osso diminuído) ou osteoporose (fraqueza óssea e risco de fraturas aumentado).
• Uma pequena proporção (10%) possui coagulação anormal devido à deficiência de vitamina K, e podem estar propensos a desenvolver sangramentos anormais.
• A doença celíaca também é associada a um supercrescimento bacteriano do intestino delgado, o que pode piorar a má-absorção ou causar má-absorção após tratamento.

Fatores genéticos

A doença celíaca é causada pela ingestão do glúten em indivíduos genteticamente predispostos. Existem fortes evidências de que os alelos HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 são os responsáveis a doença. No entanto existem outros genes, não pertencentes ao sistema HLA, que podem determinar a doença mas que poderiam agir, teoricamente, de forma aditiva ou multiplicativa em conjunto com HLA.

Variados

A doença celíaca tem se relacionado com diversas condições. Em muitos casos não se sabe ainda se a doença celíaca é um fator que causa estas condições ou se elas compartilham uma predisposição comum.

• Deficiência de IgA está presente em 2% dos pacientes com doença celíaca, e por sua vez esta condição apresenta risco dez vezes maior de doença celíaca. Outras características desta condição são um arisco aumentado de infecções e doença autoimune.
• Dermatite herpetiforme; essa condição cutânea de coceira tem sido ligado à enzima transglutaminase na pele, apresentando mudanças no intestino delgado idênticas àquelas da doença celíaca e ocorrendo mais frequentemente (2%) em pacientes com doença celíaca.
• Associações neurológicas: epilepsia, ataxia (problemas de coordenação), mielopatia e neuropatia periférica têm sido relacionados com a doença celíaca.
• Dificuldades no crescimento e/ou puberdade atrasada no final da infância podem ocorrer sem os sintomas intestinais óbvios e má-nutrição. A avaliação do retardo no crescimento inclui uma análise mais minuciosa de doença celíaca.
• Aborto espontâneo e infertilidade.
• Hipoesplenismo (um baço pequeno e pouco ativo) - não se sabe se isso realmente aumenta o risco de infecção em pacientes com a doença celíaca.
• Outros distúrbios auto-imunes: diabetes mellitus tipo 1, tireoidite auto-imune, cirrose biliar primária^[14] e colite microscópica.

Diagnóstico

Diversos exames podem ser realizados para auxiliar o diagnóstico. O nível dos sintomas pode determinar quais testes devem ser realizados, mas todos exames perdem sua utilidade se o paciente já estiver com uma dieta livre de glúten. As lesões intestinais começam a curar poucas semanas após o glúten ser removido da dieta e os níveis de anticorpos diminuem ao longo dos meses. Para aqueles pacientes que já iniciaram por si próprios uma dieta livre de glúten, pode ser necessário realizar uma nova investigação ao se ingerir 10g de glúten (quatro fatias de pão) por dia 2 a 6 semanas antes de repetir os exames investigatórios. Os pacientes que apresentam sintomas severos (como diarréia) mais precocemente podem ser examinados antes do período de 2 a 6 semanas.

Exames de sangue

A serologia através de um exame de sangue é útil tanto no diagnóstico de doença celíaca (alta sensibilidade de cerca de 98%, ou seja, o exame não detecta 2 em cada 100 casos) quanto em sua exclusão (alta especificidade de mais de 95%, ou seja, um resultado positivo no exame é muito propenso a confirmar uma doença celíaca do que outra condição). Devido às maiores implicações do diagnóstico da doença celíaca, recomenda-se aos profissionais que após um resultado positivo no exame de sangue ainda seja realizada uma endoscopia complementar. Um resultado negativo no exame ainda pode fazer com que seja necessária uma biópsia, no caso da suspeita ser muito grande. A biópsia abrangeria os 2% restantes dos casos não-diagnosticados, assim como oferecer explicações alternativas para os sintomas. Dessa maneira, a endoscopia com biópsia ainda é considerada o padrão ouro no diagnóstico da doença celíaca.

Há exames sorológicos que auxiliam o diagnóstico,como o teste antiendomísio (IgA-EMA), que tem uma especificidade e sensibilidade próxima de 100%, e o teste ELISA que pode detectar a presença de anticorpos anti-transglutaminase (tTG), mas não são suficientes para diagnosticar a doença sozinhos. Nas pessoas com essa doença, a ingestão de glúten provoca danos à mucosa do intestino delgado, dificultando a digestão.

Endoscopia

O diagnóstico é realizado através de biópsia da mucosa intestinal na sequência de uma endoscopia digestiva, e/ou da resposta à dieta isenta de glúten.

Outros exames

Outros exames que podem ajudar no diagnóstico são exames de sangue para uma contagem sanguínea completa e medição dos níveis de eletrólitos, cálcio, função renal, enzimas do fígado, vitamina B12 e ácido fólico. Os exames de coagulação (tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada) podem ser úteis para identificar deficiência de vitamina K, o que torna os pacientes mais suscetíveis a sofrer hemorragias. Estes exames devem ser repetidos durante o acompanhamento da doença, assim como medição dos níveis de anticorpos anti-tTG titres.

Recomenda-se que os profissionais procurem em seus pacientes osteoporose através da técnica DEXA.

Fisiopatologia

Acredita-se que a doença celíaca seja causada pela ativação da resposta imune celular (células-T) e humoral (células-B) em resposta à exposição ao glúten em pessoa geneticamente susceptível. Apesar de ser frequentemente chamada de alergia ao glúten, a doença celíaca não é causada por processo alérgico, mas autoimune. A lesão característica da doença celíaca é a atrofia da mucosa do intestino delgado, levando ao prejuízo na absorção dos nutrientes, vitaminas, sais minerais e água.

As mudanças patológicas clássicas do intestino delgado são categorizadas através da "classificação Marsh":

• Estágio Marsh 0: mucosa normal
• Estágio Marsh 1: número aumentado de linfócitos intra-epiteliais, geralmente mais de 20 a cada 100 enterócitos
• Estágio Marsh 2: proliferação das criptas de Lieberkuhn
• Estágio Marsh 3: atrofia completa ou parcial das vilosidades
• Estágio Marsh 4: hipoplasia da arquitetura do intestino delgado

As mudanças geralmente melhoram ou são revertidas após o glúten ser removido da dieta, devendo ser realizada diversas biópsias meses (4 a 6) após o início da exclusão do glúten.

Tratamento

Dieta

Atualmente, o único tratamento efetivo é uma dieta estritamente sem glúten, por toda a vida. Noventa por cento dos pacientes que são tratados com a dieta livre de glúten apresentam melhora dos sintomas em 2 semanas. Não existem medicamentos que previnam os danos, nem que previnam o corpo de atacar os intestinos quando o glúten estiver presente. A aderência estrita à dieta permite que os intestinos se curem, com a regressão completa da lesão intestinal e resolução de todos os sintomas na maior parte dos casos. Dependendo de quão cedo a dieta começar, ela também pode eliminar o risco aumentado de osteoporose e de câncer intestinal. O acompanhamento de um nutricionista é geralmente requisitado para garantir que o paciente esteja consciente de quais comidas possuem glúten, quais comidas são seguras e como ter uma dieta balanceada apesar das suas limitações. Em muitos países estão disponíveis produtos livres de glúten sob prescrição médica e podem ser reembolsados pelos planos de saúde. Cada vez mais fabricantes estão produzindo produtos livres de glúten, alguns dos quais possuem sabor e aparência quase indistinguíveis de seus originais.

A dieta pode ser incômoda. Enquanto as crianças pequenas podem obedecer a seus pais, os adolescentes podem desejar esconder seu problema ou se rebelar contra as restrições da dieta, podendo ter uma recaída. Muitos produtos contêm traços de glúten mesmo que sejam aparentemente livres de trigo. Os produtos livres de glúten são geralmente mais caros e difíceis de encontrar do que os alimentos que contêm trigo.

Mesmo com a dieta, a qualidade de vida relacionada à saúde pode ser diminuída nas pessoas com doença celíaca. Alguns possuem sintomas digestivos persistentes ou dermatites herpetiformes, úlceras na boca, osteoporose e fraturas. Podem estar presentes sintomas sugestivos de síndrome do intestino irritável, e existe uma taxa aumentada de ansiedade, fadiga, dispepsia e dor musculoesquelética.

Doença refratária

Uma pequena minoria dos pacientes sofrem de doença refratária, o que significa que eles não melhoram com uma dieta livre de glúten. Isto pode acontecer porque a doença está presente há tanto tempo que os intestinos não são mais capazes de se curarem sozinhos com a dieta, ou porque o paciente não está aderindo à dieta, ou porque o paciente está consumindo comidas que são contaminadas com glúten. Se as causas alternativas forem eliminadas, esteróides ou imunosupressores (como a azatioprina) podem ser considerados neste cenário.

Condições Associadas

A doença celíaca pode estar associada a outras condições:

• câncer - há maior risco de linfoma não-Hodgkin, adenocarcinoma do intestino delgado e carcinoma de células escamosas esofágico ou orofaríngeo
• osteoporose
• redução na fertilidade
• outras doenças autoimunes - especialmente diabetes tipo 1, hepatite autoimune, tireoidopatia e síndrome de Sjögren
• dermatite herpetiforme
• Linfoma MALT

História

A doença celíaca é conhecida desde o Século XI, mas foi só em 1888 que Samuel Gee, um pesquisador inglês, a descreveu em detalhes e achou que as farinhas poderiam ser as causadoras da moléstia. Em 1950, Dicke, um pediatra holandês, observou que durante a guerra, quando o pão esteve escasso na Europa, diminuíram os casos de doença celíaca. Três anos depois ele conseguiu comprovar sua teoria, deixando claro o papel do glúten (contido no trigo, cevada, aveia e centeio) na provocação da doença.